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Vos Coordonnées : après vérification un mail vous sera adressé afin que vous puissiez compléter votre questionnaire dégustateur

CES RENSEIGNEMENTS RESTERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS Conformément à l'article 27 de la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978. Les réponses à ce questionnaire. Toutes ces informations seront collectées par le service Analyse Sensorielle de l'ADRIA NORMANDIE, l'usage de ces informations étant strictement réservé à ce service pour l'organisation de séances de dégustation. Toute personne inscrite au fichier ainsi constitué pourra y avoir accès et vérifier la conformité des renseignements enregistrés le concernant.

Vos Coordonnées

Sexe : Femme Homme

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : / /

Adresse électronique :
(Merci de bien indiquer toutes les spécificités, telles que : espaces, point, tirets haut ou bas, etc...)

Téléphone fixe domicile :

Téléphone fixe professionnel :

Téléphone portable :

Ne mentionnez que les numéros sur lesquels il est facile de vous joindre


Votre catégorie socio-professionnelle

01 - Agriculteur(trice)

02 - Artisan / Commerçant(e)

03 - Cadre supérieur / Profession libérale

04 - Cadre moyen / Agent de maîtrise

05 - Employé(e)

06 - Ouvrier(e)

07 - Rétraité(e)

08 - Recherche d'emploi

09 - Etudiant(e) / Lycéen(ne)

10 - Femme ou homme au foyer

Votre foyer

Si votre conjoint fait déjà partie de notre panel de dégustateurs, merci de nous indiquer :

Son nom et Son prénom:

Combien d'enfants habitent votre foyer :

Vos animaux familiers (à compléter si vous souhaitez qu'ils participent aux dégustations)

Nombre de chats : Ajout / Modification

Nombre de chiens : Ajout / Modification

Je confirme mon souhait de faire partie du panel de dégustateurs de l'adria

J'atteste avoir pris connaissance des conditions générales de dégustation et m'engage à respecter les consignes qui figurent dans ces pages

Je précise d'autre part si, à ce jour je souffre d'allergie(s) alimentaires en complétant le tableau ci-dessous

non Céréales contenant du gluten (blé, orge, avoine, épeautre ou kamut)
non Crustacés et produits à base de crustacés
non Oeufs et produits à base d'oeufs
non Poissons et produits à base de poissons
non Arachides et produits à base d'arachides
non Soja et produits à base de soja
non Laits et produits à base de lait (y compris le lactose)
non Fruits à coques (amandes, noix, noix de cajou, noix de pécan,noix du Brésil, noix de macademia, noix du queensland et pistache) et produits à base de ces fruits
non Céleri et produits à base de céleri
non Mollusques et produits à base de mollusque
non Moutarde et produits à base de moutarde
non Graines de sésame et produits à base de Graines de sésame
non Lupin et produits à base de lupin
non Anhydride sulfureux et sulfites (Vins-Champagnes-Cidres)